Employeurs, quels acteurs se cachent derrière votre contrat de complémentaire santé ?
En bref

Employeurs, quels acteurs se cachent derrière votre contrat de complémentaire santé ?

Présentation des principaux acteurs qui participent à la chaîne d'administration de votre complémentaire santé.


Il y a quelques mois, nous publions un article intitulé Employeurs, que diable cachent vos cotisations de complémentaire santé ? dans lequel nous explorions la composition d’une cotisation santé. 

Aujourd’hui, nous souhaitons mettre l’accent sur les acteurs, parfois invisibles, qui composent la chaine d’administration de votre complémentaire santé.

Il serait logique d’imaginer que derrière un contrat d’assurance se cache… un assureur. Néanmoins, la réalité peut être plus complexe. Comme les trains, un acteur peut en cacher un autre.

Focalisons-nous sur les protagonistes qui interviennent après la signature de votre contrat d’assurance.

Nous pouvons les segmenter en six familles :

  • Les porteurs de risques
  • Les courtiers grossistes
  • Les gestionnaires de garanties
  • Les réseaux de soins
  • Les gestionnaires du tiers payant
  • Les acteurs de l’assistance et de la protection juridique

1. Les porteurs de risque

a. Les sociétés d’assurances

Nous retrouvons les sociétés anonymes (SA), les sociétés d’assurance mutuelles (SAM) ainsi que les sociétés mutuelles d’assurance (SMA) lesquelles relèvent du code des assurances. A la différence des SA ayant un but commercial, les SAM les SMA ont un objet civil. Ainsi ces dernières ne rémunèrent pas d’actionnaires.

Quelques exemples de SA d’assurance : AXA, SWISSLIFE, GENERALI, etc. 

Quelques exemples de sociétés d’assurance à forme mutuelle : MAIF, MACIF, MMA, etc.

b. Les mutuelles

Il s’agit de sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres et relevant du code de la mutualité. Chaque adhérent bénéficie d’une voix afin d’élire leurs délégués ou représentants.

Quelques exemples : LA MUTUELLE GENERALE, MUTUALIA, MUTUELLE BLEUE, MILTIS, etc.

c. Les institutions de prévoyance 

Organismes paritaires à but non lucratif, les institutions de prévoyance (IP) relèvent du code de la sécurité sociale. Gouvernées par des organisations syndicales, elles exercent des opérations en matière d’assurances de personnes en proposant des contrats collectifs afin de protéger les salariés (les participants) et les entreprises (les adhérents).

Quelques exemples : KLESIA, AG2R PREVOYANCE, MALAKOFF HUMANIS, etc.

2. Les courtiers grossistes 

Ils conçoivent leurs propres offres d’assurance, lesquelles sont placées auprès de porteurs de risques. Généralement, au-delà de la conception, les courtiers grossistes réalisent aussi des opérations de gestion et proposent un « produit » clé en main à leur réseau de partenaires en assurant la distribution.

Le client bénéficie alors de tout l’écosystème du courtier grossiste. 

Quelques exemples : ALPTIS, APRIL, REPAM, ENTORIA, etc. 

3. Les gestionnaires des garanties

Spécialistes de la gestion des contrats d’assurance, ces organismes proposent une diversité de solutions au profit des assureurs souhaitant leur déléguer les actes courant de la vie du contrat : entrée en garanties, affiliation et radiation des assurés, collecte des cotisations ou des primes d’assurance, versement des prestations, gestion des réclamations, édition de documents (pièces contractuelles, guides pratiques, décomptes de remboursements, comptes de résultat, etc.). Ils mettent à disposition des assurés, des entreprises et des courtiers distributeurs, des outils en ligne pour gérer leurs opérations courantes.

Quelques exemples : BALOO, CGRM, HELIUM, GENERATION, NOVEOCARE, etc.

4. Les réseaux de soins

Les réseaux de soins ou réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins et leurs coordinations en étant rattachés aux organismes de complémentaires santé. Ils agréent un ensemble de professionnels de santé afin de proposer un certain niveau de qualité tout en pratiquant des tarifs modérés. 

La plupart des « porteurs de risque » proposent dans leurs contrats l’accès à des réseaux de soins qui profitent à des millions d’assurés.

Quelques exemples : CARTE BLANCHE, SANTECLAIR, ITELIS, KALIXIA, SEVEANE, etc


5. Les gestionnaires du tiers payant

Il existe des entreprises spécialisées dans la gestion du tiers payant. Ce système permet à l’assuré d’éviter d’avancer en tout ou partie les dépenses de frais médicaux et soulage les professionnels de santé dans leurs tâches administratives. 

Les acteurs du tiers payant ont parfois eux-mêmes négocié des conditions tarifaires spécifiques avec certains professionnels de santé.

Quelques exemples : ACTIL, ALMERIS, TIERS PAYANT ASSISTANCE, STPPS, etc.

6. Les acteurs de l’assistance (assisteurs) et de la protection juridique

Au sein des garanties de frais de santé, il est fréquent que les concepteurs des offres intègrent des services d’assistance, gérés par eux-mêmes ou des acteurs spécialisés. Il s’agit le plus souvent d’enveloppes de services liées à des situations d’hospitalisation : aide à domicile, aide-ménagère, garde d’enfant, école à domicile, portage des médicaments, livraisons de courses, etc.

On y retrouve également parfois des garanties de protection juridique permettant aux assurés d’être juridiquement assistés notamment en cas de litige avec un professionnel de santé ou d’une atteinte à leur intégrité physique ou morale.

Quelques exemples : CFDP, IMA ASSURANCES, MONDIAL ASSISTANCE, FRAGONARD ASSURANCES, etc.

Mais comment s’y retrouver ? 

Pour aider les entreprises à mettre en musique ces différents protagonistes, il existe un acteur incontournable, le courtier de proximité, tel que Komon Courtage !

Chez Komon Courtage, nous construisons cette chaine d’administration en concertation avec nos clients, à la lumière de leurs besoins en matière de gestion et de leurs attentes quant au mode de gouvernance des organismes assureurs.

Komon Courtage

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