A compter du 01/07/2024, les usagers des Etablissements ou Services d’Aide par le Travail (ESAT) bénéficieront d’une complémentaire santé collective à caractère obligatoire, proche du modèle en vigueur au profit des salariés.
On fait le point sur la réforme et l’accompagnement de KOMON COURTAGE.
Les ESAT, succédant en 2005 aux Centres d'Aide par le Travail (CAT), jouent un rôle central dans le secteur médico-social français, en se consacrant à l'insertion ou la réinsertion professionnelle et sociale des personnes en situation de handicap.
Les ESAT proposent un environnement de travail adapté à leurs usagers, dans près de 200 métiers différents et pas moins de 14 secteurs d’activité, tels que le conditionnement, la logistique, les espaces verts, etc.
Leurs travailleurs peuvent ainsi développer leurs compétences professionnelles tout en bénéficiant d'un accompagnement médico-social spécifique. Cette approche vise à favoriser leur épanouissement personnel et leur inclusion dans la société.
En 2023, la France compte environ 1500 ESAT employant plus de 125 000 usagers.
Les travailleurs en ESAT possèdent un statut unique : ils ne sont pas considérés comme des salariés au sens du Code du travail mais comme des usagers d'établissements médico-sociaux.
Ce statut spécifique est encadré par un "contrat de soutien et d'aide par le travail", régi par les règles du Code de l’action sociale et des familles, lequel formalise la relation entre l'usager et l'ESAT.
Si l’usager d’un ESAT n’est pas titulaire d’un contrat de travail, il ne faut pas pour autant en déduire que leur statut est dénué de protection : leur statut social est régi tant par des règles spécifiques du code de l’action sociale et des familles que par des dispositions du code du travail d’application directe.
Ainsi, l’usager d’ESAT bénéficie d’une « rémunération garantie », oscillant entre 55,7% et 110.7% du SMIC, laquelle est assujettie à certaines charges sociales (à l’exception de l’assurance chômage). Cette rémunération est co-financée par l’ESAT et l’Etat au travers d’une « aide au poste ».
De plus, certaines dispositions travaillistes ou d’inspiration travaillistes leur sont applicables en matière de droits à congé, de durée du travail, de formation professionnelle ou encore de validation des acquis de l’expérience.
Depuis le 01/01/2016, tous les salariés du secteur privé ont accès à une complémentaire santé d’entreprise à caractère collectif et obligatoire, selon un niveau de protection minimum et un financement des cotisations en tout ou partie par l’employeur. Cette réforme d’origine syndicale puis reprise par la loi portait le nom de « généralisation de la complémentaire santé ».
Un nom mal choisi puisque toutes les personnes en périphérie du salariat étaient hors champ de la réforme : les étudiants, les chômeurs de longue durée, les travailleurs indépendants, les fonctionnaires et retraité, ainsi que les usagers des ESAT !
Afin de compenser cette disparité en matière de protection santé, l’article 14 de la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi modifie le code de l’action sociale et des familles en reconnaissant désormais un droit à la complémentaire santé collective des usagers des ESAT sur le modèle de celui des salariés du privé.
Ainsi, dès le 01er juillet 2024, les ESAT devront instaurer un contrat de remboursement de frais médicaux au profit de leurs usagers, selon les caractéristiques suivantes :
Le contrat de frais de santé retenu par l’ESAT devra être « solidaire », c’est-à-dire souscrit auprès d’un assureur :
A l’instar de la complémentaire santé des salariés, le contrat souscrit par l’ESAT sera « responsable » au sens réglementaire du terme.
Pour vous remettre dans le contexte, le label « responsable » a été créée en 2004 afin d’améliorer l’accès aux soins par la création de planchers de remboursements sur certaines dépenses.
Puis en 2015, afin d’éviter que les « mutuelles » ne subventionnent trop les dépassements d’honoraires médicaux, le label responsable s’est durci en imposant cette fois-ci des plafonds de remboursements.
Ainsi, le contrat de frais de santé l’ESAT encadrera les remboursements des usagers par le bas (planchers de prestations) et par le haut (plafonds de garanties).
Côté plancher, le contrat souscrit le contrat souscrit remboursera, au minimum à hauteur des tarifs conventionnels, toutes les prestations en nature admise à la prise en charge par la sécurité sociale :
En d’autres termes, à chaque fois que la sécurité sociale remboursera un soin ou une consultation, le contrat d’assurance devra intervenir au moins à hauteur de« 100% BRSS ». Cette notion vous parait obscure ? prenons 1 minute pour éclairer votre lanterne avec un exemple concret.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale est un référentiel sur la base duquel la sécu calcule son propre remboursement.
Par exemple, la BRSS d’une consultation « classique » d’un médecin généraliste s’élève à 26.50 €. Ainsi 100% de la BRSS = 26.50 €. Sur ces 26.50 €, la sécurité sociale en rembourse 70%, c’est-à-dire 18,55 € (moins 1 € car il faut responsabiliser le patient). Le différentiel de 18,55 € à 26,50 € s’appelle le « ticket modérateur ». Il représente 30% de la BRSS. Lorsque l’assuré est couvert par un contrat, ce ticket modérateur est obligatoirement remboursé par l’organisme d’assurance. Et s’il n’a pas de mutuelle, il en sera de sa poche. Ainsi, quand on additionne le remboursement de la sécu (70%) et le remboursement de la mutuelle (30%), on atteint bien 100% BRSS.
Notons au passage que dans certaines situations, ce ticket modérateur n’est pas à la charge du contrat d’assurance mais supporté directement par la sécurité sociale. C’est le cas pour les patients atteint d’une affection de longue durée, dont les soins relatifs à leur maladie sont pris directement en charge par la sécu à hauteur de 100% BRSS. Autrement dit, les patients concernés, dont des usagers d’ESAT, sont exonérés du ticket modérateur.
Aussi chez KOMON COURTAGE on aime la précision. Donc soyons précis, il y a quand même deux exceptions, et pas des moindres, pour lesquelles une prise en charge de la« mutuelle » reste facultative même lorsque la sécurité sociale intervient !
- d’une part, le contrat d’assurance n’a pas l’obligation de rembourser les frais de cures thermales,
- d’autre part, certains médicaments ne sont pas systématiquement pris en charge par le contrat d’assurance. Ce sont les médicaments financés à 15% par la sécu, c’est-à-dire ceux dont le service médical rendu est considéré faible (les ex-vignettes orange).
Pour ces deux situations, il faudra donc s’en remettre à un produit d’assurance au pouvoir couvrant plus élevé que le strict minimum.
Enfin côté plafonds, le contrat d’assurance aura l’interdiction de rembourser :
- les dépassements d’honoraires des médecins au-delà d’un certain niveau considéré comme excessif par les pouvoir publics(200% BRSS pour les connaisseurs)
- les lunettes (deux verres + une monture) au-delà d’un forfait plafonné de 420 à 800€ selon le degré de correction visuelle.
Par ailleurs, et c’est probablement un point crucial dans la prise en charge médicale des usagers des ESAT, le contrat intégrera aussi le dispositif dit du« 100% santé » ou encore appelé « reste à charge 0 ».
Né le 01/01/2020, cette réforme vise à éluder le renoncement aux soins sur un panier de prestations d’optique, dentaire et audiologie. On pourrait résumer le dispositif par la formule gouvernementale de l’époque « bien voir, bien entendre et soigner son hygiène bucco-dentaire ».
Il s’agit de conjuguer l’intervention de tous les acteurs de la chaine de soins pour proposer des paniers de garanties sans reste à charge sur une sélection réglementaire de lunettes, de prothèses auditives et d’actes dentaires. Dans le jargon assurantiel, on parle de d’équipement à « prise en charge renforcée ».
Plus concrètement, c’est un jeu d’obligations à 3 têtes :
Ainsi, par ce savant jeu de coordination, les usagers des ESAT seront assurés d’avoir accès à des soins de qualité indépendamment du niveau de protection du contrat choisi par l’établissement.
En effet, cette obligation du « 100% santé », ou dite « RAC0 » , incarne une caractéristique commune à tous les contrats, qu’ils soient bas de gamme, moyen de gamme ou haut de gamme.
En sus d’être solidaire et responsable, la loi du 18 décembre 2023 opère une référence directe à l’article L.911-7 du code de la sécurité sociale, lequel détermine les modalités de couverture santé obligatoire des salariés.
Ainsi, les usagers des ESAT seront également protégés en frais de santé, en sus du contrat responsable et du 100% santé, par des améliorations obligatoires de garanties en prothèse dentaire et optique :
A l’instar de la complémentaire santé des salariés, l’ESAT devra prendre en charge au moins 50% de la cotisation de l’usager. Les textes visent la cotisation du seul usager. Ainsi, l’ESAT n’a pas l’obligation de financer la cotisation de frais de santé des ayants droit de l’usager (conjoint et/ou enfant).
Néanmoins, il sera bien entendu possible d’améliorer ce cadre « de minimis » :
S’agissant de la maitrise budgétaire : il ne faudra pas perdre de vue que le code de l’action sociale et des familles prévoit explicitement une extension des règles du jeu en matière de charges sociales et fiscalité des salariés à la complémentaire santé des usagers.
Ainsi, l’ESAT bâtira son budget alloué à la protection sociale de frais de santé entenant compte du fait que :
Ce cadre social et fiscal dérogatoire est toutefois acquis sous réserve du respect de certaines conditions.
Pour que l ’ESAT puisse se prévaloir des avantages sociaux et fiscaux, quelques conditions devront être satisfaites.
Sans entrer dans de longs détails, la réforme indique qu’il faudra tout simplement appliquer les règles prévues au profit des salariés du privé.
Bien entendu, on se rendra vite compte que certaines règles ne devront pas être prises au pied de la lettre mais transposées à la particularité du public.
Dans les grandes lignes, nous pouvons classer les conditions à respecter en deux catégories.
D’une part, les conditions « discutées » dans la relation ESAT/Usagers pour lesquelles existent théoriquement des marges de manœuvre en interne :
D’autre part, les conditions « discutées » dans la relation ESAT/assureur, lesquelles obéissent en réalité à une norme de marché à laquelle l’ESAT devra nécessairement se soumettre :
Cette thématique pose la question de la portabilité des droits après la rupture du contrat de soutien et d'aide par le travail, c'est à dire à un moment où l'usager perd sa qualité d'usager.
Il existe deux hypothèses légales de survie des garanties de frais de santé par delà la relation de travail.
S'agissant de la portabilité des chômeurs, il s'agit d'une obligation de droit du travail pesant sur les épaules de l'employeur et mise en œuvre via le contrat d'assurance santé d'entreprise. C'est une forme de prolongement de la garantie d'entreprise au sein du même contrat d'assurance.
Et s'agissant de la portabilité issue de la loi Evin, l'obligation pèse sur les épaules de l'assureur, et mise en musique par la souscription d'un nouveau contrat individuel juridiquement différent du contrat d'entreprise.
En théorie, ces dispositifs de survie des garanties sont réservés au public de salarié sous contrat de travail. Les usagers des ESAT ne sont théoriquement pas concernés. De plus, la loi du 18 décembre 2023 précitée n'opère aucun renvoi explicite vers ces dispositifs de prolongation de couverture.
Néanmoins, il n'est pas impossible que sur le plan "produit" ou "commercial", les assureurs proposant des contrats dédiés aux usagers des ESAT prévoiront probablement des dispositifs inspirés de ceux propres aux salariés . Ce point devra donc être précisé à l'occasion du choix de l'offre d'assurance.
On vous a probablement dit l’essentiel. Maintenant qu’on maitrise les contours des obligations, parlons affaire, voulez-vous ?
Face à cette évolution législative, notre cabinet s’est rapproché d’un acteur français de l’assurance de premier plan, afin de vous proposer une solution « clé en main ». Trêve de suspens, il s’agit de la mutuelle SMATIS, en qui nous avons placé notre confiance pour distribuer leur nouvelle offre d’assurance, créée spécialement pour les ESAT.
Vous pourrez jeter un œil à leur site internet, mais en résumé la SMATIS, c’est :
Après discussion avec la SMATIS, nous avons décidé de ne pas dissocier le portage de risque de la gestion du contrat. En clair, en sus de porter le risque financier du contrat d’assurance, la SMATIS sera également le gestionnaire du contrat (répondre au téléphone, appeler les cotisations, payer les prestations, etc.).
En effet, les spécificités de la population des Usagers des ESAT militent fortement pour une gestion à taille humaine, pleinement consciente des enjeux, et proposant un mode de gestion hybride : du digital pour les personnes à l’aise avec l’informatique, ou bien du papier pour les personnes préférant une gestion plus traditionnelle.
La SMATIS a bâti une offre de frais de santé conforme à la réglementation et tenant compte des spécificités propres aux usagers des ESAT :
Et pour finir, un mode de tarification fondé sur une logique de solidarité.
Plutôt que de créer une grille tarifaire très segmentée tenant compte d’un croisement entre âge moyen, zone géographique, effectif, etc., la SMATIS a opté pour une tarification solidaire entre les établissements afin de gommer leurs différences démographiques.
Et si on vous présentait la solution en détail ?
Contactez nous sur contact@komon-courtage.com ou par téléphone au 07 57 67 21 82 / 06 36 02 20 84
